Постановка эндопротеза тазобедренного сустава

Перед проведением тотального эндопротезирования ТБС хирург-ортопед осуществляет ряд измерений, в том числе, длины нижних конечностей и объема движений в суставе, что позволяет убедиться в правильности выбора имплантата. После разреза кожи хирург раздвигает массивные мышцы бедра, что обеспечивает доступ к тазобедренному суставу.

Головка бедренной кости вывихивается из вертлужной впадины, обнажается суставная полость. Проводится удаление измененной головки.

После этого хирург осуществляет подготовку вертлужной впадины, очищая и расширяя ее с помощью циркулярных фрез постепенно увеличивающегося диаметра. Затем проводится прочная фиксация вертлужного компонента в подготовленной полусферической впадине. Пластиковая внутренняя часть эндопротеза помещается в металлическую оболочку и фиксируется на месте.

После этого проводится подготовка бедренной кости к установке ножки. С данной целью хирург очищает и расширяет полую центральную часть кости, создавая полость, которая идеально соответствует форме имплантируемой ножки. Верхний конец бедренной кости уплощается и сглаживается таким образом, чтобы ножка эндопротеза прочно села на костную поверхность. Если в данном протезе головка поставляется отдельно, то хирург выбирает компонент подходящего размера и укрепляет его на ножке. На конечном этапе головка эндопротеза помещается внутрь установленного вертлужного компонента, после чего хирург убеждается в надлежащем функционировании нового сустава. Проводится ушивание раны.

В зависимости от типа фиксации имплантата на месте, выделяют эндопротезы ТБС с цементной и бесцементной фиксацией, а также гибридные (комбинированные) эндопротезы. Несмотря на определенные общие рекомендации по проведению операции, перед принятием решения о выборе типа эндопротеза хирург тщательно анализирует каждый конкретный случай. Именно поэтому так важно обсудить с врачом вопросы относительно выбранного им имплантата и понять, на основании чего было сделано такое решение.

Тотальный эндопротез тазобедренного сустава с цементной фиксацией

За последние 40 лет ортопедия существенно продвинулась вперед как в создании новых материалов для изготовления эндопротезов, так и в совершенствовании способов фиксации бедренного и вертлужного компонентов на месте. В современной хирургии чаще всего используется костный цемент на основе акрилового полимера, который называется полиметилметакрилат (ПММК).

При использовании тотального эндопротеза с цементной фиксацией пациент почти сразу же после операции может переносить вес всего тела на прооперированную конечность и ходить, что существенно ускоряет реабилитацию. Несмотря на длительную историю успешного применения эндопротезов с цементной фиксацией, они подходят далеко не всем пациентам.

Основами действенности цементной фиксации является стабильная связь между поверхностью имплантата и костного цемента, а также прочное механическое взаимодействие между цементом и костной тканью. Ножки эндопротезов из современных металлических сплавов ломаются редко, однако со временем происходит неизбежное расшатывание самого имплантата. За ослабление связей между компонентами эндопротеза отвечают два процесса: механический и биологический.

• С течением времени отмечается фрагментация цемента (так называемое «усталостное разрушение»), что сопровождается ослаблением связей между костью и ножкой бедренного компонента и его нестабильностью. Чаще всего это происходит при чрезмерной активности пациента или при наличии ожирения. При трении металлической головки о полиэтиленовую чашку вертлужного компонента отмечается образование полиэтиленовых абразивных отломков. Появление частиц хирургического цемента или полиэтилена в полости сустава запускает биологический ответ со стороны организма, что вносит дополнительный вклад в расшатывание эндопротеза и в некоторых случаях сопровождается потерей костной ткани вокруг имплантата.
• Клетки вокруг сустава поглощают микроскопические частицы-отломки, что запускает воспалительные реакции со стороны организма, который пытается избавиться от чужеродных элементов. Воспаление также сопровождается поглощением и растворением костных элементов вокруг имплантата. Данный процесс носит название остеолиз. По мере размягчения кости нарастает нестабильность сустава. Потеря костной ткани отмечается вокруг как бедренного, так и вертлужного компонентов и усиливается от краев имплантата.

Несмотря на выявленные механизмы несостоятельности эндопротеза, взаимосвязь между хирургическим цементом и костью, как правило, очень прочная и надежная. Чаще всего тотальное эндопротезирование ТБС с цементной фиксацией проводится пожилым лицам, пациентам при наличии определенных состояний, таких как ревматоидный артрит, а также пациентам молодого возраста при соответствующих заболеваниях или при плохом качестве и плотности костной ткани. В подобных случаях усталостное изнашивание цемента происходит редко, поскольку давление на эндопротез весьма умеренное.

Тотальный эндопротез тазобедренного сустава с бесцементной фиксацией

В 1980 году был представлен эндопротез ТБС нового дизайна, который фиксировался непосредственно к кости без использования хирургического цемента. В целом, данные имплантаты массивнее и длиннее, чем эндопротезы с цементной фиксацией.

Кроме этого, они обладают особой поверхностью, которая благоприятствует росту новой костной ткани. Поверхность большинства эндопротезов с бесцементной фиксацией текстурирована или покрыта специальным веществом, что обеспечивает врастание костной ткани в сам имплантат. Поскольку стабильность эндопротеза с бесцементной фиксацией зависит от роста новой кости, реабилитационный период после его установки, как правило, более длительный.

Операция требует очень тщательной подготовки бедренной кости к погружению ножки эндопротеза. Костно-мозговой канал бедренной кости должен четко соответствовать по форме самому имплантату. Образующиеся клетки новой костной ткани не способны преодолеть промежутки более 1-2 мм.

Для того, чтобы костная ткань плотно срослась с элементами эндопротеза, необходим определенный период с неполной нагрузкой на прооперированную конечность, что требует использования костылей или ходунков. Это позволяет удостовериться в отсутствии изменений контакта между костью и эндопротезом, что способствует формированию прочной связи между ними.

Эндопротезы с бесцементной фиксацией снабжены более массивной головкой, а их форма более клиновидная. Подобный дизайн имплантата обеспечивает формирование мощного кортикального (поверхностного) слоя кости, а также плотной губчатой костной ткани непосредственно под ним.

Вертлужный компонент бесцементного эндопротеза также обладает текстурированной или покрытой специальным веществом поверхностью, что стимулирует врастание кости в материал имплантата. В зависимости от дизайна, крепление вертлужного компонента на месте проводится с помощью костных винтов, проведенных через чашку, или скобок, штифтов или других приспособлений, которые устанавливаются по краю искусственной вертлужной впадины. Как правило, вертлужный компонент снабжен наружной металлической оболочкой и полиэтиленовым внутренним слоем.

Подготовка костей таза к бесцементной установке вертлужного компонента проводится так же, как при тотальном эндопротезировании ТБС с использованием цементной фиксации. Для адекватного врастания костной ткани в поверхность эндопротеза необходим тесный контакт между ними.

Первоначально, специалисты полагали, что тотальное эндопротезирование ТБС с бесцементной фиксацией позволит решить проблему резорбции (рассасывания) костной ткани или расшатывания эндопротеза за счет деградации цемента. Тем не менее, несмотря на то, что использование определенных бесцементных эндопротезов позволяет достичь превосходных долгосрочных результатов, расшатывание имплантата возникает в тех случаях, когда не удалось добиться прочного соединения между костью и искусственным материалом.

Кроме этого, при использовании ножек бедренного компонента большого размера у пациентов нередко отмечается умеренная боль. Помимо этого, бесцементная фиксация не решает проблему износа полиэтилена, образования частиц-отломков и возникающего в результате этого остеолиза (рассасывания костной ткани). Некоторые из данных проблем можно решить путем разработки новых типов полиэтилена и на основании исследований в области покрытия компонентов эндопротеза.

Сейчас некоторые хирурги-ортопеды используют бесцементные имплантаты во всех случаях эндопротезирования ТБС. Тем не менее, чаще всего бесцементная замена сустава рекомендуется молодым, более активным лицам, а также пациентам с удовлетворительным состоянием костей, что позволяет предсказуемо добиться адекватного врастания костной ткани в поверхность эндопротеза. Кроме этого, хорошими кандидатами являются пациенты с ювенильным ревматоидным артритом, несмотря на то, что заболевание ограничивает их активность.